דחפים, כדורגל ושייקספיר

"הכבש לא אחת תועה, כשהרועה שלו אינו נראה".*

לפני כשבועיים פנתה אלי מאמנת כדורגל וביקשה שאעזור לה להתמודד עם נערה בעלת ADHD, המתאמנת בקבוצתה. לדבריה, הנערה אינה מקשיבה להוראותיה, מזלזלת בכל מה שהיא אומרת ומתפרצת לדבריה ללא-הרף. היא ניסתה לדבר עימה ולהכיל את התנהגותה, אך היא עדין מרגישה חסרת-אונים.

הנערה כופה עליה להתמודד עם דילמה - מצד אחד, הנערה היא שחקנית מוכשרת והיא אינה רוצה לוותר עליה. מצד שני, היא לא יכולה להניח לה לפגוע באימוני הקבוצה ולערער את סמכותה כמאמנת.

לפני שאשתף אתכם במה שהמלצתי לה לעשות, אני רוצה להקדים ולומר כי נושא ה-ADHD עולה, בשנים האחרונות, הרבה מאוד בשיח ובמודעות הציבור. אין ספק שמודעות גבוהה יותר היא חיובית. יחד עם זאת, האינפורמציה שמציפה את הרשתות אינה תמיד מדויקת.

?ADHD – האם יש בכלל דבר כזה

נתחיל בקביעה שתסמונת ה-ADHD אינה המצאה. זהו מצב נוירו-התפתחותי ייחודי, שמשפיע על התפקוד ועל תפיסת המציאות של מי שמתמודד עמו.'מצב נוירו-התפתחותי', כנובע משמו, הוא מצב הכולל שני רבדים: הרובד ה'נוירו' - מלמד שהלקות היא לקות פיזית במבנים מסוימים או בתפקוד הכימי של המוח. הרובד ה'התפתחותי' - מלמד שחלק מהתפקודים המוחיים שאמורים היו להתפתח בצורה טבעית, מתפתחים באיחור משמעותי, מתפתחים באופן חלקי בלבד, או שהם מתפתחים אך אינם מתפקדים כראוי. קיימות תיאוריות רבות בנוגע לסיבות שגורמות לבעיה. בפוסט זה לא אעסוק בכך אלא אציע לכם, הורים ומאמנים, דרך להתמודד עם הילדים והנערים הללו במסגרת קבוצת אימון.

לא כל המתמודדים עם ADHD סובלים ממנו בעוצמה זהה. אצל חלקם, עוצמת התסמינים ותדירותם הן גבוהות והם יוגדרו כמקרים חמורים. אחרים סובלים מתסמינים בעוצמה ובתדירות בינוניים או נמוכים, והם יוגדרו כמקרים קלים או בינוניים.

את המקרים הקשים או הבינוניים קל יחסית לזהות. את המקרים הקלים יותר יזהה מי שרכש ידע מקצועי או ניסיון רב בעבודה עם ילדים ומתבגרים.

שאלה של גישה

בגישתנו לילדים ולמתבגרים אלו אנחנו צריכים לזכור שהלקות היא רק חלק ממה שמגדיר אותם, ולא חזות הכול. חלקים אחרים בהתנהגותם תלויים באופיים המולד, ובהשפעת הסביבה והחינוך שקיבלו.

לאור מורכבות המשתנים האנושיים האלו, אנחנו יכולים להבין שלא זאת בלבד שכל ילד עם ADHD הוא שונה מחברו, גם אופיו של כל ילד וחינוכו הם ייחודיים לו. מכאן שקשה לגזור כללי התנהגות של 'עשה' או 'אל תעשה' לגבי ילדים ומתבגרים עם ADHD.

מה שלדעתי ניתן וכדאי לעשות בנושא, הוא לרכוש ידע מקצועי ואמין, שיעזור לכל מאמן או מדריך לקבל החלטות מושכלות יותר, בהתאם להתנהלות הילד או הילדה. כשהמאמן יבין שילדים וילדות אלו מתנהגים כפי שהם מתנהגים משום שהמנגנונים המוחיים שלהם עובדים בצורה שונה, והם לא עושים זאת בכוונה להפריע לו או לחבריהם באימון, יש סיכוי טוב יותר שהוא יצליח לפתח מכוונות פנימית אליהם. מכוונות זו תאפשר לו, מצד אחד, לעזור להם להשתלב, ותמנע ממנו, מצד שני, להיכנס עימם לעימותים לא-נחוצים ולהעיר להם באופן שלא יתרום להם.

כמה עובדות על ADHD

כפי שהזכרתי קודם, השיח הער סביב נושא ה-ADHD יצר מספר אמונות מוטעות, המשפיעות גם על האופן בו נתפסת התסמונת בציבור הרחב. להלן מספר עובדות ונתונים מדעיים שחשוב להכיר:

- מדובר בלקות עמה מתמודדים כ-10% מהאוכלוסייה.

- הלקות מתאפיינת בפגיעה בתפקודי-קשב, בוויסות-עצמי ובתפקודים ניהוליים של המוח (תפקודים ניהוליים הם תפקודיים מוחיים גבוהים, כמו למידה וקבלת החלטות).

- הלקות היא תורשתית באופייה. לכן כמעט בכל משפחה בה יש ילד או ילדה עם ADHD, אנו עשויים למצוא לפחות הורה אחד עם ADHD.

- היפר-אקטיביות היא התופעה המזוהה ביותר עם ADHD, אך היא רק ביטוי אחד, מתוך כמה ביטויים שונים של ADHD. ביטויים נוספים הם קשיי-קשב, אימפולסיביות, וחולמניות. הם אומנם פחות מדוברים, אך השפעתם על התפקוד אינה פחותה מזו של ההיפר-אקטיביות.

- מחצית מהילדים שמאובחנים עם הפרעת-קשב אינם מאובחנים כהיפר-אקטיביים.

- אצל חלק גדול מהילדים שאובחנו כהיפר-אקטיביים, מרכיב ההיפר-אקטיביות מתמתן או נעלם כמעט לגמרי עם סיום התפתחות המוח, בשנות העשרים המוקדמות. יחד עם זאת, הפרעת הקשב לא נעלמת הגיל. היא רק מתבטאת בצורה מעט שונה ומעודנת יותר.

- בניגוד גמור לאמונה המקובלת, הלקות אינה מאופיינת בעודף מרץ או בעוררות-יתר. עודף המרץ של הילד או הילדה הוא ניסיון סיזיפי של המוח לשמור על עוררות וקשב.

- מרבית התרופות ל-ADHD הן תרופות ממריצות.

- ניתוקים, חלומות בהקיץ, הסחת-יתר, כמו גם מיקוד-יתר וקושי במעבר בין משימות שונות, ביטויים שונים של הפרעת קשב והיפר-אקטיביות.

- את התסמינים מעריכים על - פי עוצמתם ותדירותם.

ראסל א' ברקלי, פסיכיאטר ומומחה עולמי בנושא הפרעות קשב, טוען כי מתמודדים עם ADHD מתאפיינים בליקוי ביכולת להפעיל עכבות, כאשר הם מגיבים על מצבים או על אירועים. כלומר יש להם בעיה בשליטה עצמית. בנוסף, יש להם גם קושי לפרק ולהרכיב מחדש את ההתנסויות שחוו, במטרה להבין אותם (משום כך הם יכולים לחזור על אותה טעות ושוב). למרבה הצער, חלק מהאנשים בסביבתם הקרובה מפרשים זאת כטיפשות ולא כלקות נוירו-התפתחותית.

שגיאה נוספת היא הנטייה ליחס למתמודדים עם ADHD חוסר-יכולת קבוע לגייס את משאבי הקשב שלהם. בפועל, מדובר בהעדר-קשב קבוע, אלא באי - רציפות קשב לאורך זמן. כשהגירוי מספיק חזק ומעורר עבורם, הם מסוגלים לגייס משאב הקשב ולהישאר ממוקדים. כשהגירוי אינו מעורר מספיק עבורם, הם מאבדים את הקשב לגמרי.

מצג זה מתעתע במיוחד, כי הוא גורם לאנשים מסביבם להעיר להם הערות כמו: "כשאתה באמת רוצה, אתה יכול. הרי אתמול באימון..."

ברוב המקרים, חוסר-העקביות של ילדים אלו בתפקודים בסיסיים מתפרש אצל מרבית האנשים כהעדר-מוטיבציה להשתלב, כשלמעשה חוסר-עקביות זו היא אחד המאפיינים המרכזיים של התסמונת. אם כבר יש משהו יציב בהתנהלותם של מתמודדים עם ADHD, זה דווקא חוסר-העקביות שלהם בתפקודים בסיסיים. בשל כך, אני מאמין כי המינוח של בארקלי:

' ליקוי התפתחותי בשליטה עצמית' (Developmental Disorder of Self-Control), מתאר באופן מדויק יותר את ילדי ה-ADHD, והבנתו טומנת את המפתח לתקשורת חיובית עימם.

וזה אגב, מה שמוריניו לא ממש הבין כשסיפר את הסיפור המפורסם על מריו באלטולי, עליו כתבתי בפוסט אחד מה שבא לי ואחד מיוחד.

להעיר את המוח

מאפיין נוסף של חלק מהילדים ומהמתבגרים המתמודדים עם ADHD הוא הצורך בגירויים חזקים, כדי להרגיש מעוררים וממוקדים. לכן הם מייצרים, שלא במודע, מצבים שמספקים להם אדרנלין, עוררות וריגוש. במילים אחרות הם יוצרים קונפליקטים ומעצבנים את כולם.

הדבר אינו נובע מכך שיש להם אופי רע, אלא משום שהם מנסים לעורר את עצמם ולגייס את משאב הקשב שלהם. התנהלות זו מרחיקה מהם אנשים, והופכת אותם לבלתי-נסבלים בעיני חלק גדול מהסובבים אותם.

וותרו על ה'למה'

אחת הטעויות הנפוצות שעושים המבוגרים, לנוכח התנהגותם של הילדים, היא לשאול אותם 'למה?' - למה בעטת בכיסא של חבריך מקדימה? למה הכנסת את המזלג לשקע החשמל? למה העברת ערוץ בזמן שאחותך צופה בתוכנית האהובה עליה?

האם אנחנו באמת מצפים מהילד לומר: "האמת, אני מתקשה לשלוט בדחפים שלי, המוח שלי ישן ואני צריך אותו"? אז מה הטעם, אם כך, לשאול אותו שאלה שהוא לא מסוגל לענות עליה?

סליחה על ההשוואה, אבל כשאנחנו נתקלים בפירומן, אדם שיש לו צורך להצית שריפות, אנחנו לא שואלים אותו: "הצתת את השריפה?" אנחנו פשוט יודעים שזה מה שפירומנים עושים.

לא צריך להיות פסיכולוג כדי להבין ולקבל את העובדה שהמנגנונים המוחיים של ילדים ונערים עם ADHD פועלים שונה. הם אינם מתכוונים באופן מודע להפריע או להציק; פעמים רבות הם פועלים לפני שהם חושבים (ולא מעבדים את המשמעות של הפעולה שלהם), כי חסרה להם העכבה המובנית שיש לכל מי שאינו מתמודד עם ADHD.

חשבו לרגע על הילדים והנערים הללו, שמתמודדים, בנוסף ל-ADHD שלהם, גם עם חינוך לקוי, פיגור סביבתי- או אינטליגנציה בסיסית נמוכה (כן, יש גם כאלו). מה הפלא, אם כן, בכך שחלקם מפתחים בנוסף דפוסי התנהלות כוחנית ושתלטנית ברמה מסוימת?

ילד או ילדה עם ADHD, שאינם מאובחנים ומטופלים, נוטים בהתבגרותם לפתח הפרעת התנהגות המכונה Conduct disorder: מדובר בטווח רחב של תבניות התנהגויות חוזרות, אנטי-חברתיות, תוקפניות ומרדניות. הם אינם מצייתים להוראות ההורים והמערכת החברתית והלימודית, אינם רגישים לביקורת החברה והמשפחה וחוזרים על התנהגויותיהם ההרסניות, מבלי ללמוד מהניסיון. חשוב לציין שלא כולם מפתחים הפרעת התנהגות, אבל העובדות הן שכמעט כל שאובחן כבעל הפרעת התנהגות התמודד בעברו גם עם ADHD.

מאמן, מדריך או מטפל?

אל תבינו אותי לא נכון – אינני מתכוון שמדריכים או מאמנים יהפכו למטפלים. זו אחריות של ההורים ושל אנשי המקצוע. היות וסביר להניח שלכל מאמן או מדריך יש בקבוצתו לפחות שניים או שלושה ילדים המתמודדים עם ADHD, חשוב שהמאמנים ירכשו ידע מעשי שיעזור להם בעבודתם.

היות וידע בסיסי זה אינו נלמד בקורסי מאמנים ומדריכים, והיות והתסמונת נפוצה בשכיחות של 10% באוכלוסייה הכללית (ואף יותר אצל הנוטים לעיסוק בספורט, שהוא בעל אפקט תרפויטי על המתמודדים עם התסמונת), למאמנים ומדריכים אולי אין ברירה אלא למצוא דרכים עצמאיות לרכוש ידע זה.

דברים אלה רלבנטיים אף יותר לעוסקים באימון ילדים ונערים. בהעדר-ידע והכרות עם דרכי ההתמודדות, הם מקשים עוד יותר על הילדים ועל הנערים, אבל גם על עצמם.

באחת מקבוצות הנערים בפניהן הרציתי, למשל, 10 מתוך 15 הנערים בקבוצה נעזרו בטיפול תרופתי ל ADHD, כך שהמציאות בשטח יכולה להיות אפילו קשה מהסטטיסטיקה היבשה. אם ניקח בחשבון גם את המספר הלא-מבוטל של מדריכים ומאמנים שמתמודדים בעצמם (במודע או שלא במודע) עם ADHD, לא יהיה קשה לצפות את מסלולי ההתנגשויות הצפויים במהלך עונה. ההתנגשויות הללו, בחלקן לפחות, אינן גזירת גורל. ניתן למנוע אותן בעזרת מעט השקעה בקריאה או בצפייה בהרצאות בנושא.

כעת אני חוזר למאמנת הכדורגל, שהייתה הטריגר שלי לפוסט הזה. בשיחה מקיפה יותר שעשיתי עמה, הבנתי שהמצב הבלתי-נסבל נמשך זמן רב מדי. לפי תיאורה, הילדה אינה מתמודדת עם ADHD בלבד, (הנערה מטופלת תרופתית ומגיעה גם לאימונים בהשפעת הכדור) אלא גם עם קשיים רגשיים והתנהגותיים קשים, שזיהיתי כסימפטומים של הפרעת התנהגות (Conduct disorder).

לאור מורכבות המצב, הסברתי למאמנת שהנערה צריכה טיפול מלא ומקיף, טיפול תרופתי בלבד אינו מספיק, וטיפ כזה או אחר לא באמת יעזרו. לאור מורכבות הסיפור של הנערה, הייתי סקפטי לגבי יכולתה של המאמנת לייצר שינוי אמיתי, למרות זאת, רצונה העז והכן לעזור לנערה נגע בי, ולכן גייסתי את כל האופטימיות שלי וייעצתי לה לנקוט בצעדים הבאים:

1. לשתף את ההורים במה שהיא מזהה ולייעץ להם לטפל גם במעגלי הקושי המשניים של הילדה ולא להסתפק בטיפול תרופתי בבעיות הקשב שלה.

2. לאפשר לנערה לקחת פסקי זמן יזומים, כאשר היא חשה צורך 'לאסוף את עצמה'.

3. לקבוע גבולות ברורים לנערה ולעמוד בהם, גם אם הם יגרמו להסלמה בהתנהגותה בתחילה.

4. לא לסמוך על המודעות העצמית של הנערה ולמצוא את הדרך הנכונה לשתף אותה, בצורה ישירה ופשוטה, בכל שינוי התנהגותי חיובי שהיא מזהה.

5. במידה והיא לא מצליחה לייצר שינוי והתנהגות הנערה פוגעת בצורה משמעותית בכל הקבוצה, עליה לשקול אם רצונה לא לוותר עליה מצדיק פגיעה משמעותית בכל הקבוצה - ולקבל החלטה בהתאם לכך.

בשיחת פולו-אפ שקיימתי עם המאמנת לאחר כחודש, היא עדכנה אותי בהתפתחויות:

1. בתחילה היא נאלצה להרחיקה מספר פעמים במהלך האימון.

2. לאחר מכן הנערה התחברה עם שתי שחקניות רציניות יותר ממנה. היא והן הבינו שאם היא תמשיך בהתנהגותה, היא לא תוכל להמשיך בקבוצה. השחקניות התגייסו לעזור לה והן כועסות או מעירות לה כשהן מזהות התנהגות שלילית, עוד בטרם ההתפרצות. סיוע זה מאפשר לאימונים להתנהל בצורה רציפה יותר.

3. יש עדיין צורך להקדיש לה תשומת-לב רבה ולקיים איתה שיחות לפני כל אימון ולאחריו.

4. ההערות שהיא מעירה לה במהלך האימונים ברורות מאוד: "אם אני מעירה לך שוב, את תצאי מהאימון לא תשחקי".

את השיחה סיכמה המאמנת בכך שטרם התרחש פלא, אבל הנערה מצויה במגמת התקדמות: דרישות המאמנת ממנה והקווים האדומים שהגדירה לה ברורים לה יותר, והתיווך של חברותיה עוזר לה מאוד.

יחד עם זאת, הסבירה שהשיתוף של ההורים ושל בכירים ממנה במועדון לא תרם רבות. ההורים חווים את אותם קשיים במשך זמן רב יותר, והם אינם יודעים איך להתמודד. לבסוף סיכמה שמדובר בשחקנית מוכשרת, שהיא מקווה שבבגרותה תצליח להשתלב בקבוצות. בשיחות שלה עימה היא מנסה לשקף לה איך ההתנהגות שלה משפיעה על שחקניות אחרות בקבוצה. בסופו של יום, היא מזכירה לה, כדורגל הוא משחק קבוצתי. אף שחקן, מוכשר ככל שיהיה, לא יצליח בו בלי שיצליח לסגל לעצמו את היכולת לשחק בקבוצה.

לסיכום אומר שלמאמנת זו יש כישורים ואינטליגנציה רגשית, מוטיבציה ומכוונת פנימית לעזור לשחקניות שלה, שאני מאחל להרבה מאוד אנשי מקצוע שעובדים עם ילדים ונערים או ילדות ונערות בכל התחומים.

לא שאלתי אותה ואין לי מושג אם היא מכירה את המשפט של ויליאם שייקספיר, מתוך המחזה 'שני אדונים "הרועה מחפש את הכבש, לא הכבש מחפש את הרועה".

משפט זה הוא המוטו שמלווה אותי מאז ימי נעורי. שני מורים ואחות אחת, שהקפידו לנהוג על-פיו, היו המבוגרים היחידים בחיי שהמשיכו להאמין בי לאורך 12 שנים, בהן תמיד הייתי בחצר האחורית של המערכות החינוכיות.

מה ששייקספיר ידע וכתב כבר לפני 430 שנה, רלבנטי עדיין בימינו למאמנים, מדריכים ואנשי חינוך: "הכבש לא אחת תועה, כשהרועה שלו אינו נראה".**

Foo Fighters performing “Best of You” live at Wembley Stadium, 2008

* ויליאם שייקספיר: "שני אדונים מוורונה"

** ויליאם שייקספיר: "שני אדונים מוורונה"